Узнавайте о здоровье вместе с BestDoctor
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных
Узнавайте о здоровье вместе с BestDoctor
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных
Страховой случай: почему ДМС покрывает не все
Страховой случай: почему ДМС покрывает не все
Рассказываем, по какому принципу страховые компании согласовывают оплату медицинских услуг.
Страховой случай — это указанное в договоре событие, которое обязывает страховщика произвести выплату или выплаты выгодоприобретателю. Проще говоря, это та самая неприятность, финансовую защиту от которой хотел получить клиент. Сложность заключается в том, что понимание страхового случая у сторон может отличаться.


Чем страхование жизни и здоровья отличается от ДМС?
Чем страхование жизни и здоровья отличается от ДМС?
Если вы приобрели полис страхования жизни и здоровья, то при наступлении страхового случая компания должна выплатить вам оговоренную сумму. После получения денег, вы сами решаете, как ими распорядиться. Организацией лечения вам тоже предстоит заниматься самостоятельно.

Если вы застрахованы по программе ДМС, то в случае заболевания компания оплатит само лечение. Страховая компания также частично берет на себя организацию помощи, может порекомендовать подходящую клинику или специалиста.
Что считается страховым случаем в ДМС?
Что считается страховым случаем в ДМС?
Страховой случай по ДМС — это когда клиент обращается в медицинское учреждения из-за болезни или травмы, которую покрывает его программа.

Добровольное медицинское страхование не включает в себя профилактику болезней, так как юридически она не является частью лечения. То есть сходить к врачу, когда вас ничего не беспокоит, по ДМС нельзя.
Любая программа ДМС действует в определенных рамках и покрывает только определенные услуги
Любая программа ДМС действует в определенных рамках и покрывает только определенные услуги
Что обычно входит в программу ДМС?
Что обычно входит в программу ДМС?
В базовый пакет ДМС, как правило, входят процедуры во всех основных направлениях медицины. Их перечень указан в тексте программы. В некоторых страховых клиенты могут изменить доступный им набор услуг — например, добавить оплату расходных материалов или исключить физиотерапию.

Программы включают в себя следующие группы услуг:

  • Амбулаторно-поликлиническое обслуживание (приемы и экспертизы врачей)
  • Лабораторная диагностика по медицинским показаниям (анализы, диагностика и исследования)
  • Инструментальные исследования по медицинским показаниям
  • Лечебные процедуры и манипуляции (обработка ран, инъекции, инфузии, блокады)
  • Методы реабилитационно-восстановительного лечения
  • Стоматологическая помощь

Условия вызова врача на дом, вызова скорой и неотложной помощи, а также экстренной помощи и госпитализации разнятся в зависимости от договора могут быть ограничены по месту действия и объемам компенсации.

Компании также осуществляют информационную поддержку застрахованных, но как и в каких объемах они это делают — зависит от конкретного случая.

Служба поддержки BestDoctor, к примеру, всегда готова не только объяснить условия действия договора, но и помочь с записью в клинику и предоставить консультацию квалифицированных медиков.
А что обычно не входит в ДМС?
А что обычно не входит в ДМС?
Помимо профилактики, в программу ДМС обычно не входит оплата лечения наиболее сложных заболеваний, а именно:

  • Злокачественных новообразований
  • Психических расстройств и расстройств поведения
  • ВИЧ
  • СПИДа
  • Эпилепсии
  • Наследственных заболеваний

Также в ДМС не входят «спорные»методы лечения, эффективность которых не доказана или опровергнута. К их числу относятся медицинские услуги, которые производятся без назначения врача и не предусмотрены действующими нормативными документами Министерства Здравоохранения.
Что еще стоит знать?
Что еще стоит знать?
Страховая компания также вправе согласовать определенные методы лечения лишь в ограниченном объеме. К примеру, если чрезмерно осторожный или чрезмерно уверенный в своем методе врач назначил страхователю 20 лечебных массажей, компания может согласовать только часть из них.

Так же, как и другие типы страхования, ДМС не покрывает лечение и обработку травм, которые страхователь получил в результате своих противоправных действий, неосторожного обращения с оружием, алкогольного и наркотического опьянения, природных бедствий или военных действий.

Существует ряд факторов, которые могут сделать само заключение договора невозможным. Это тяжелые заболевания, или расстройства, влияющие на способность человека заботиться о себе. Если эти факторы возникнут уже после заключения договора, то он может быть расторгнут.
В BestDoctor вы можете уточнить любые вопросы по вашей медицинской программе круглосуточно через чат в приложении, личном кабинете или мессенджере
В BestDoctor вы можете уточнить любые вопросы по вашей медицинской программе круглосуточно через чат в приложении, личном кабинете или мессенджере

Здоровые новости для вас